阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种由于上呼吸道阻塞引起的疾病，这里主要介绍 OSAS 的治疗。

治疗：基本概念

　　必须强调 OSAS 的原因有多种多样，而且大多数 OSAS 并不是只能用有一种治疗方法来治疗。同时， OSAS 也是一种必须针对不同病人做不同治疗的疾病，我们这里将介绍大多数常见的 OSAS 的治疗方法，首先介绍非手术方法，再介绍一些帮助改善通气及呼吸的方法，最后是治疗 OSAS 的各种手术方法。

改变生活方式

　　许多生活方式的改变在改善 OSAS 的同时也同样可以提高人们的整体健康。生活方式的改变有时是最困难的事情，但它却可能是最能改善 OSAS 的方法。有效的方法如下：

减肥

　　OSAS 通常与肥胖联系在一起，超重可以引起胸壁的肥厚和腹部横膈向下运动的阻力，从而导致呼吸方面的问题。肥胖者的粗颈还可以增加气道的阻力。减肥，即使只是很少的一点重量，也能显著的改善睡眠呼吸暂停综合征。一个快速和简单的评价体重的方法是利用体块指数 (Body Mass Index ， BMI) ， 体重指数等于体重除以身高的平方。也就是 BMI= 体重（ Kg ） / 身高 (m)* 身高 (m ） . 虽然很难确定 BMI 的正常范围，但是超过 30 一般被认为是超重，非常肥胖的病人 BMI 可以超过 40 。

戒酒

　　酒精能加重睡眠呼吸暂停综合征。饮酒后上呼吸道的肌肉会放松，因此 OSAS 的病人在睡觉前应尽量不要喝酒。

其它方法

　　平卧位时睡眠呼吸暂停综合征会加重，重力使舌根后坠阻塞呼吸道。有很多种方法可以防止平卧，如将乒乓球缝在睡衣的背上，或使用特殊的枕头，但在实际中有时作用不大。

药物

　　现在还没有针对 OSAS 的特效药物。一些药物，如止痛药及巴比妥类药物在酒精的联合作用下可加重 OSAS ，因此应避免使用这些药物。鼻腔阻塞会加重 OSAS ，因此改善鼻腔阻塞的药物有助于改善 OSAS 。 可以利用减充血剂如羟甲基唑啉来减轻鼻塞，但这种药物一次只能用一个星期， 如果长期应用在停药后可以出现反跳现象，鼻塞反而加重。有过敏症状时，抗组胺药可能有效。盐水冲洗可以清洗鼻腔内痂皮及改善鼻腔通气。某些疾病如甲状腺功能减退会加重 OSAS ，因此药物治疗这类疾病可以改善 OSAS 。

　　国内夸大某些药物治疗效果的说法是极不科学的，应该予以纠正。

齿具（阻鼾器）的使用

　　有许多齿用器具可以在夜间配带来改变舌根和下颌的位置，从而减轻 OSAS 或防止其发生。这些器具中有的可以抬高软腭，有的可以将舌根向前推，有的可以将下腭向前推。这些器具具有使用方便，并发症少，价格低廉的优点，但许多并没有正式的有效测试。它们的成功率更在程度上依靠个体咽喉和牙齿的解剖，且通常不能用于没有牙齿的病人。

OSAS 的治疗 2

　　本章我们主要介绍治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不同类型的呼吸支持。正如在前面介绍，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种由于上呼吸道阻塞引起的疾病。在 20 世纪 80 年代以前， OSAS 的治疗主要是采用 气管切开术 ，虽然这种方法的确解决了阻塞的问题，但气管切开后需要大量的护理并会导致其它一些问题。

　　从 20 世纪 80 年代以后，不同类型的帮助夜间呼吸的设备开始应用于 OSAS 。这些设备都是为了增加咽喉部气道的压力，并因此开放气道和防止塌陷。由于 OSAS 十分普遍，所以人们对提高这种设备的性能和可接受性非常感兴 趣。这里主要介绍应用于 OSAS 的不同类型的气道支持。

CPAP （持续正压通气） ( 右图为 CPAP 面罩，左下图为 CPAP 呼吸机 )

　　持续正压通气可以帮助防止上呼吸道塌陷，是治疗 OSAS 的非常有效的办法。 CPAP 是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道，它的原理是通过增加气道的压力来增加呼吸道的宽畅度，类似吹气球一样。有些人还假想通过神经反射来改变呼吸道肌肉的张力，但目前为止，这种方法的治疗效果有限。

　　一般通过面罩的压力是 5-15cmH2O （ 0.49-1.47KPa ），压力通过水柱产生的压力来测量。一个简单体会这种 5cmH20 的方法是将用吸管将水吮吸至 5cm 高度，然后用手放在吸管上，这种压力也就是 5cmH20 的压力。

　　用来做持续正压通气的面罩很多，最常用的就是带有经鼻腔的通气管并通过弹性系带固定，还有一种称做鼻腔枕头的东西，可以固定在鼻子上。

　　睡眠呼吸暂停综合征也要通过睡眠的研究来诊断，这在前面的网页中已经加以介绍，许多睡眠中心采用分段的睡眠研究，也就是如果在测试的夜晚中，发现患者有明显的 OSAS ，在后半段测试中就给予患者使用正压通气，通过这种方法，可以得出最适合于治疗该患者的通气压力大小。

　　CPAP 对严重的 OSAS 在治疗当晚即可见到有明显的治疗效果，对 OSAS 患者来说，每晚只有很少时间是在深度睡眠（快相）中，经过持续正压通气的治疗后，治疗当晚或以后的几天，深度睡眠要比正常长一些，但经过一段时间治疗后，深度睡眠的时间即可降低至正常水平。

　　另一种 CPAP 为 BICPAP （双正压通气），它可以让吸气压力和呼气压力单独应用，一般认为在呼气时可以采用较低的压力，更容易让病人耐受。

　　已经有好多国外厂家开始生产这种正压通气机，国内目前也有小型的 CPAP 机面市，这种产品重量一般较轻，甚至可以在外出旅游时携带。

　　CPAP 机最主要的缺点是价格较贵，国内暂时无法推广应用，有些病人难以耐受 CPAP 机或者其面罩，尤其是国产设备，如果在治疗中需要较高的压力，某些人在应用面罩时可能会有些不适，甚至有人即使在压力很低的情况下也无法忍受。有时候这种情况可以通过试用不同的面罩或者通过时间来逐渐适应。另外一些小的副作用就是有人会感觉鼻腔内干燥或者鼻塞等，严重的并发症如肺气肿气胸等仅偶见报道。

? OSAS 的治疗 3 ?

　　本页主要介绍 OSAS 的手术治疗方法。睡眠呼吸暂停综合征是由于各种不同的原因引起的，所以它的治疗有时需要多种的治疗方法。药物治疗是一种最安全和最小创伤性的方法，但现在还没有针对 OSAS 的特效药物。而减肥和其它生活方式的改变能够改善睡眠，有时候是治疗成功的关键。

　　因为明确的解剖异常而导致 OSAS 的病人最好采用手术治疗， 不能耐受手术及对手术效果产生怀疑者也可以尝试进行比如 CPAP 治疗。

　　手术对那些有明确的解剖异常的病人可以起到很好的效果，这里我们主要介绍所采用的不同手术方法及它们在整个治疗过程中的适应症。

　　手术的成功很大程度上依赖于对解剖的熟悉程度，所以复习 OSAS 的解剖 很重要，它可以帮助理解以下的讨论。

扁桃体切除术

　　假如扁桃体很大，却没有任何症状，可以不予以处理，然而在某些病人扁桃体肥大可以严重阻塞呼吸道，并可妨碍吞咽。如果扁桃体单独引起夜间气道阻塞，大部分耳鼻咽喉科医生都会建议摘除扁桃体。 CPAP 同样可能对这类病人有效，但如果主要的问题是由于肥大扁桃体的机械性的阻塞 , 切除扁桃体的成功率要比 CPAP 大的多。扁桃体摘除确实也有一定的危险性，比如出血，但是它总体上对所有年龄层次的病人仍然是一个比较安全的手术，它的手术方法在 另一个网页 中有简单的介绍。

腭咽成形术 (UPPP)

　　UPPP ( 也称作 UP3) 主要是切除全部的悬雍垂和软腭的后方。 如左图所示，黄色代表手术中切除的部分，如果在此之前扁桃体没有切除，通常可以接着做扁桃体切除术。这种手术通常在局麻下进行，并需住院观察。

　　UPPP 术通常用来治疗那些主要由软腭塌陷引起的 OSAS 。手术的关键是切除足够的软腭以解决阻塞的问题，但不能影响软腭的功能，如果切的太多， 吞咽的时候食物会进入鼻腔，这种情况通常发生在术后几周后，也可以在术后很长时间后发生。另一个缺点就是病人会咽喉疼痛数天，可能手术后两天无法正常进食。

激光辅助腭成形术 (LAUP)

　　LAUP 偶尔用来治疗轻度的 OSAS ， 但实际上经常用来治疗打鼾。和 UPPP 术切除部分软腭不同的是，它主要从两侧各切除悬雍垂的 3/4 长度。当切口愈合时可导致软腭后方疤痕形成。从而缩短了软腭的长度，进而减少其振动的程度。 LAUP 通常不适用于严重的 OSAS ，但似乎对轻度的 OSAS 有效及扁桃体肥大的病人有效。 近年来由于 LAUP 术出现的一些并发症，已经有学者开始对其做为鼾症的治疗方法提出质疑。同样的争论还包括微波治疗打鼾。  

低温等离子射频治疗术

　　同 LAUP 原理相似，低温等离子射频治疗主要是利用射频的能量来加热软腭部分的组织，通过损伤局部组织后逐渐形成疤痕来减少软腭的尺寸及使软腭松软。 低温等离子射频治疗同样也是一种门诊治疗，不需要住院，比 LAUP,UPPP 等相比，损伤极小 . 如果病人选择正确，是一种很有前途的治疗方法，但它同样不适合比较严重的睡眠呼吸暂停综合征，即已经引起严重并发症的患者。（可参考 1 ： 等离子治疗 ， 2 ： 等离子相关文章 ）

　　对大部分 OSAS 的病人，联合 UPPP 术及扁桃体摘除术是最为普遍采用的外科治疗方法，这两种手术主要解决了大部分口咽部阻塞的问题。 ( 如软腭和扁桃体 ). 在某些病人，存在舌根肥大，以前可能没有特别好的方法，等离子射频治疗有时可以很好的解决这方面的问题。如果存在其它如颅骨结构的异常时，则要进行下列的手术方法。

颏舌肌肉前移术

　　它是一个将舌根部拉向口腔前方的外科手术。在下颌骨的中部有许多肌肉附着，这些肌肉主要作用是使防止舌根向后，在这个手术中，可以在下颌骨上钻一个小孔，将附着肌肉点前移 3/4 ，然后固定。有些外科医生还同时向前移动舌骨以使整个舌体前移。

下颌骨前移手术

　　这个手术其中之一是在上颌和下颌上各做切口，同时将其前移，同时还有其它手术方法，主要是扩大舌根和咽后壁的气道，适应于颅骨畸形或者严重的 OSAS 病人。

气管切开术

　　气管切开术 是在颈部正中切开一个可以直接 进入呼吸道的孔道，在很多救护的情况下都可以用到这个手术。因为气流完全不经过上呼吸道，所以气管切开术基本上可以成功治疗所有的 OSAS ，但是，气管切开术需要大量的护理，并可能引起一系列的并发症如肺部感染等。现已经不做为常规手术。

手术治疗总结